Cãibras por esforço físico ocorrem devido à desidratação e perda de sais minerais?
- Atualizado no dia 22 de dezembro de 2022 -
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As cãibras musculares associadas aos exercícios físicos são fortes, involuntárias e dolorosas contrações no músculo esquelético que podem atingir o indivíduo durante ou após as atividades físicas. Por ainda serem incertos os mecanismos fisiológicos por trás desses eventos musculares, aliado com uma deficiência de estudos clínicos-controlados de alta qualidade voltados para o assunto nas últimas décadas, diversos mitos e desinformações se estabeleceram até mesmo entre os profissionais de saúde e educadores físicos. Afinal, existe alguma relação dessas cãibras com o potássio da banana? Qual é a hipótese envolvendo o sódio e o status de desidratação?
As cãibras musculares associadas aos exercícios físicos são fortes, involuntárias e dolorosas contrações no músculo esquelético que podem atingir o indivíduo durante ou após as atividades físicas. Por ainda serem incertos os mecanismos fisiológicos por trás desses eventos musculares, aliado com uma deficiência de estudos clínicos-controlados de alta qualidade voltados para o assunto nas últimas décadas, diversos mitos e desinformações se estabeleceram até mesmo entre os profissionais de saúde e educadores físicos. Afinal, existe alguma relação dessas cãibras com o potássio da banana? Qual é a hipótese envolvendo o sódio e o status de desidratação?
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DEFICIÊNCIA EM SÓDIO?
As cãibras musculares são eventos fisiológicos muito comuns dentro da população, afetando quase todo mundo pelo menos uma vez na vida. Eletromiograficamente, cãibras musculares são caracterizadas como a repetitiva atividade de potenciais normais de ação associados à unidade motora. Essa manifestação fisiológica é causada por fortes contrações musculares involuntárias, as quais irão variar na intensidade e na duração, e que podem ser desencadeadas por fatores que incluem efeitos colaterais de drogas ou toxinas (venenos de aranha e ação de certas bactérias, por exemplo), doenças específicas, má postura corporal ou intensos exercícios físicos. O último caso recebe uma maior atenção por interferir negativamente no desempenho esportivo de vários atletas.
As cãibras musculares são eventos fisiológicos muito comuns dentro da população, afetando quase todo mundo pelo menos uma vez na vida. Eletromiograficamente, cãibras musculares são caracterizadas como a repetitiva atividade de potenciais normais de ação associados à unidade motora. Essa manifestação fisiológica é causada por fortes contrações musculares involuntárias, as quais irão variar na intensidade e na duração, e que podem ser desencadeadas por fatores que incluem efeitos colaterais de drogas ou toxinas (venenos de aranha e ação de certas bactérias, por exemplo), doenças específicas, má postura corporal ou intensos exercícios físicos. O último caso recebe uma maior atenção por interferir negativamente no desempenho esportivo de vários atletas.
Clinicamente, as cãibras musculares associadas aos exercícios físicos (CMAEF) podem ser reconhecidas como visíveis contrações palpáveis em um seguimento muscular, dor aguda, e persistente dureza e dor durando 2-3 dias. A maioria dos episódios desse tipo de cãibra podem durar de poucos minutos (1-3 min) até poucas horas uma vez que a atividade tenha cessado, com os atletas (recreativos ou profissionais) sendo mais suscetíveis às cãibras após a finalização dos exercícios físicos. Em atletas, a incidência de uma CMAEF varia de 40% a 70%, e alguns autores estimam que 95% dos indivíduos fisicamente ativos irão experienciar pelo menos um evento de CMAEF durante a vida.
Entre as explicações mais usadas para tentar elucidar a causa primária da CMAEF, aquela de longe mais disseminada relaciona a desidratação e o desbalanço eletrolítico no corpo (ex.: cloreto, sódio e potássio). Essa hipótese têm deflagrado nos últimos 100 anos uma série de recomendações nem sempre suportadas por sólidas evidências científicas, como um maior consumo de banana (grande fonte de potássio), uma maior ingestão de fluídos, uma maior ingestão de isotônicos (bebidas de hidratação e reposição de sais minerais) e de hipotônicos, e uma maior ingestão de sódio - antes e durante os exercícios físicos - para os indivíduos com queixas frequentes de CMAEF, como suposto fator preventivo.
Nesse sentido, é válido colocar alguns dos muitos pontos que contradizem a hipótese relacionando as cãibras esportivas e a desidratação/desbalanço de eletrólitos:
1. Se a desidratação e perda de sais minerais realmente estivesse fortemente associada com a manifestação da CMAEF, alongar passivamente os músculos não deveria ter efeito sobre as cãibras, já que isso não modifica a quantidade ou composição dos fluídos ou eletrólitos do corpo. Porém, alongar o músculo contraído proporciona alívio imediato e é uma forma cientificamente comprovada de reduzir a ação da cãibra quando esta se manifesta. Por outro lado, é bom realçar que a realização de alongamento não possui eficácia preventiva das cãibras, apenas de alívio durante a cãibra.
2. Atletas que não costumam ter cãibras possuem composição corporal (fluídos e eletrólitos) muito parecidas com aqueles que possuem cãibras recorrentes.
3. Quem possui essas cãibras costuma beber muito mais líquidos e bebidas eletrolíticas para reidratar e repor os sais minerais, como medida de suposta prevenção. Portanto, deveriam ter muito menos cãibras do que as outras pessoas.
4. Se a desidratação e perda de sais minerais fossem fator causal primário da CMAEF, as cãibras deveriam ser muito bem distribuídas em todo o corpo, afetando aleatoriamente qualquer músculo esquelético do organismo. Pelo contrário, certos grupos musculares são sempre mais afetados do que outros para cada tipo de pessoa, especialmente aqueles sendo mais recrutados para o esforço físico e dentro de regiões musculares biarticulares.
7. Um número de estudos clínicos de boa qualidade reportam que mesmo com moderada (entre 3 e 5% de massa corporal perdida de água - com consequente perda de sais minerais) e grande desidratação (perdas superiores a 5% de massa corporal) a taxa de incidência das cãibras tende a não mudar.
E a crença e promoção de estratégias de prevenção às cãibras musculares sem firme suporte científico inclusive já causaram acidentes fatais, e podemos citar a tragédia que ocorreu em agosto de 2014 nos EUA (Ref.3-4). Para aumentar o desempenho dos atletas, evitando cãibras durante os programas de atividades físicas, uma escola Norte-Americana orientou que grandes volumes de bebidas hidratantes fossem dadas aos alunos de Football durante os treinos. Por causa dos grandes volumes de líquidos ingeridos, dois alunos morreram por encefalopatia hiponatrêmica (excesso de água no cérebro e baixa concentração de sódio no sangue). Aliás, a maioria das bebidas esportivas de hidratação são hipotônicas, ou seja, contêm menor concentração de sódio do que aquela no sangue. Se consumidas em excesso, podem causar hiponatremia.
FALHA NO SISTEMA NERVOSO?
Mas se não é a desidratação e perda de sais minerais a causa primária das cãibras associadas com os exercícios físicos, qual seria o fator fisiológico de real importância? Ainda é inconclusivo quais os mecanismos fisiológicos por trás da CMAEF, mas o atual acúmulo de evidências aponta para um inadequado funcionamento do sistema nervoso associado com as unidades motoras musculares. Essas evidências sugerem que essas cãibras são causadas por um desbalanço entre os estímulos nervosos de excitação nervosa nos fusos musculares (receptores sensoriais no músculo que respondem às variações de comprimento das fibras musculares) e fatores de inibição do órgão tendinoso de Golgi (receptores sensoriais no músculo que respondem às variações de tensão nas fibras musculares), ambos sendo direcionados aos neurônios motores. Evidências acumuladas fortemente sugerem que esse desbalanço parece ter origem de sobrecarga e fatiga neuromusculares (Ref.23-24)
Devido ao fato desse sugerido desbalanço neuromotor ser muito pouco entendido, medidas de prevenção às cãibras ainda não existem ou não mostram-se significativamente efetivas. Um melhor preparo físico, uma dieta balanceada e energeticamente compatível com o esforço físico a ser realizado, e um bom preparo mental antes desse esforço, são medidas válidas de serem tentadas para atenuar os episódios de cãibras e melhorar seu rendimento físico em geral. De qualquer forma, manter-se bem hidratado e ingerir as quantidades recomendadas de sais minerais faz bem para todo o corpo. E enquanto evidências não esclarecem melhor a questão, é válido procurar repor fluídos e sais minerais - principalmente cloro e sódio - durante exercícios físicos exaustivos, mas sem exageros.
Entre as explicações mais usadas para tentar elucidar a causa primária da CMAEF, aquela de longe mais disseminada relaciona a desidratação e o desbalanço eletrolítico no corpo (ex.: cloreto, sódio e potássio). Essa hipótese têm deflagrado nos últimos 100 anos uma série de recomendações nem sempre suportadas por sólidas evidências científicas, como um maior consumo de banana (grande fonte de potássio), uma maior ingestão de fluídos, uma maior ingestão de isotônicos (bebidas de hidratação e reposição de sais minerais) e de hipotônicos, e uma maior ingestão de sódio - antes e durante os exercícios físicos - para os indivíduos com queixas frequentes de CMAEF, como suposto fator preventivo.
Água e eletrólitos são essenciais para manter uma função corporal normal. O corpo humano é constituído de 50-70% de água, e nossos fluídos corporais são divididos entre duas principais áreas conhecidas como compartimentos intracelular (dentro das células) e extracelular (fora das células). Água é essencial para a manutenção da integridade e da função celulares, e morte ocorre em uma questão de dias se água não for ingerida. De forma similar, eletrólitos como sódio, potássio e cloreto possuem importantes funções no balanço do fluído corporal, condução nervosa, contração muscular, etc. Como fluído e eletrólitos são os principais componentes no suor, a perda de ambos durante o exercício físico são frequentemente associados com a gênese das cãibras musculares. De fato, a maioria dos atletas e dos profissionais de saúde acreditam piamente nessa relação.
Apesar dos níveis de potássio não estarem ligados à manifestação da CMAEF, no meio acadêmico muitos autores ainda defendem que uma perda de íons sódio e cloreto durante as atividades físicas seria a causa primária do problema, devido a um significativo déficit no sódio permutável do corpo-inteiro. Nesse cenário, fluídos se deslocam para fora do interstício (ex.: espaço ao redor das células musculares) e para dentro dos vasos sanguíneos. O interstício então contrai até existir deformação mecânica das terminações nervosas periféricas e um aumento na concentração de neurotransmissores excitatórios (ex.: acetilcolina), metabólitos e eletrólitos. Então, terminações nervosas motoras se tornam hiperexcitáveis, descarregam espontaneamente, e resultam nas cãibras musculares.
Um estudo publicado em 2005 por Stofan et al. (Ref.12) ficou famoso por dar suporte à hipótese da deficiência de sódio. Analisando 10 atletas de futebol americano (5 sem histórico de cãibras musculares e 5 com histórico de cãibras musculares), os pesquisadores mostraram que aqueles com histórico de cãibras musculares associadas aos exercícios físicos perdiam cerca de 500 mL a mais de suor e tinham maiores concentrações de sódio no suor (55 mmol/L vs. 25 mmol/L). Porém, o estudo foi de pequeno porte, e concentrações de sódio no suor de atletas podem variar em uma faixa normal de 15 mmol/L até 100 mmol/L.
Um caso reporte publicado no periódico Cureus (Ref.13), analisando um atleta de futebol americano de 17 anos, trouxe também notável evidência mais recente de suporte para a hipótese da deficiência de sódio. No caso, o atleta possuía um histórico de fibrose cística e convulsão hiponatrêmica (níveis muito baixos de sódio no sangue), e durante a prática esportiva experienciava recorrentes e severas cãibras, que duravam de 30 minutos a 3 horas. Após um programa de hidratação (solução eletrolítica contendo dextrose, sódio, potássio e cloreto) e ingestão de tabletes de sódio (1000 mg) no começo de cada jogo e novamente no meio do jogo, a ocorrência e severidade das cãibras caiu drasticamente, e o jovem atleta foi capaz de finalizar a temporada de 2017 sem maiores problemas. No entanto, é válido notar que o indivíduo em questão possuía um sério problema de saúde afetando o sistema digestivo e o balanço eletrolítico normal do corpo. A intervenção nesse caso pode não ser válida para indivíduos sem essas condições de saúde.
Porém, contudo, todavia, apesar dessas evidências aparentemente favoráveis, a maioria dos estudos de suporte à hipótese da deficiência em sódio são observacionais (sem estabelecimento de causa e efeito), muito datados ou realizados em grupos muito pequenos (e frequentemente reportando casos isolados). Vários estudos clínicos, especialmente nos últimos anos, têm falhado em encontrar diferenças significativas relativas à concentração de sódio pós-exercício físico no sangue de indivíduos sofrendo ou não de CMAEF (Ref.11,16).
Podemos citar um estudo publicado em 2020 no periódico Journal of Strength and Conditioning Research (Ref.15), analisando 88 atletas que terminaram uma maratona (24% deles reportando cãibras após ou durante o evento), não encontrou diferença nos níveis de hidratação, perda de massa corporal e de concentração de sódio e de potássio no sangue entre aqueles com cãibras e sem cãibras na linha final do percurso. Porém, foi reportado uma maior concentração de de biomarcadores de danos musculares naqueles com cãibras, o que pode apontar para outro fator de risco em ação. Mais recentemente, em um estudo publicado no periódico Journal of Strength and Conditioning Research (Ref.20), pesquisadores analisaram a composição do suor e outros parâmetros de interesse para 16 mulheres e 14 homens (idade média de 21 anos) com diferentes suscetibilidades a cãibras induzidas por exercícios físicos, e não encontraram nenhuma significativa associação entre status de hidratação, perda de eletrólitos e manifestação dessas cãibras.
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Nesse sentido, é válido colocar alguns dos muitos pontos que contradizem a hipótese relacionando as cãibras esportivas e a desidratação/desbalanço de eletrólitos:
1. Se a desidratação e perda de sais minerais realmente estivesse fortemente associada com a manifestação da CMAEF, alongar passivamente os músculos não deveria ter efeito sobre as cãibras, já que isso não modifica a quantidade ou composição dos fluídos ou eletrólitos do corpo. Porém, alongar o músculo contraído proporciona alívio imediato e é uma forma cientificamente comprovada de reduzir a ação da cãibra quando esta se manifesta. Por outro lado, é bom realçar que a realização de alongamento não possui eficácia preventiva das cãibras, apenas de alívio durante a cãibra.
2. Atletas que não costumam ter cãibras possuem composição corporal (fluídos e eletrólitos) muito parecidas com aqueles que possuem cãibras recorrentes.
3. Quem possui essas cãibras costuma beber muito mais líquidos e bebidas eletrolíticas para reidratar e repor os sais minerais, como medida de suposta prevenção. Portanto, deveriam ter muito menos cãibras do que as outras pessoas.
4. Se a desidratação e perda de sais minerais fossem fator causal primário da CMAEF, as cãibras deveriam ser muito bem distribuídas em todo o corpo, afetando aleatoriamente qualquer músculo esquelético do organismo. Pelo contrário, certos grupos musculares são sempre mais afetados do que outros para cada tipo de pessoa, especialmente aqueles sendo mais recrutados para o esforço físico e dentro de regiões musculares biarticulares.
5. Não existe evidência de atletas com cãibras musculares associadas aos exercícios físicos tendo mais neuroquímicos excitatórios intersticiais ou deformação mecânica de nervos terminais do que atletas que não experienciam CMEF. O mesmo é válido para a ideia de que pressão intersticial é maior em indivíduos com CMEF, algo inclusive contrariado em estudos com animais não-humanos.
6. Em indivíduos hipohidratados, é reportado que o potencial de repouso da membrana das células musculares é mantido constante e até mesmo diminui, enquanto que o déficit em íons sódio deveria aumentar esse potencial e tornar as contrações espontâneas mais prováveis.
7. Um número de estudos clínicos de boa qualidade reportam que mesmo com moderada (entre 3 e 5% de massa corporal perdida de água - com consequente perda de sais minerais) e grande desidratação (perdas superiores a 5% de massa corporal) a taxa de incidência das cãibras tende a não mudar.
6. Maior temperatura ambiente - geralmente associada com maior desidratação - também não parece ser um fator primário de risco, já que as cãibras são frequentes em atletas exercitando tanto em ambientes muito quentes quanto em ambientes muito frios; essa é outra alegação sem sólido suporte científico muito disseminada.
7. Sensibilidade à cãibra muscular eletricamente estimulada não parece mudar com variações na distribuição de água no corpo (total, intracelular e extracelular) em indivíduos saudáveis e hidratados e suscetíveis a cãibras (Ref.18).
De fato, devido às várias limitações dessa hipótese, a Associação Nacional de Treinadores Atléticos e a Faculdade Americana de Medicina Esportiva concluem em declaração que o nível de evidência suportando a hipótese do desbalanço de desidratação/eletrolítico possui fraca evidência de suporte (Ref.16).
E a crença e promoção de estratégias de prevenção às cãibras musculares sem firme suporte científico inclusive já causaram acidentes fatais, e podemos citar a tragédia que ocorreu em agosto de 2014 nos EUA (Ref.3-4). Para aumentar o desempenho dos atletas, evitando cãibras durante os programas de atividades físicas, uma escola Norte-Americana orientou que grandes volumes de bebidas hidratantes fossem dadas aos alunos de Football durante os treinos. Por causa dos grandes volumes de líquidos ingeridos, dois alunos morreram por encefalopatia hiponatrêmica (excesso de água no cérebro e baixa concentração de sódio no sangue). Aliás, a maioria das bebidas esportivas de hidratação são hipotônicas, ou seja, contêm menor concentração de sódio do que aquela no sangue. Se consumidas em excesso, podem causar hiponatremia.
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> RELEVANTE mencionar um estudo retrospectivo de grande porte apresentado no International Journal of Exercise Science: Conference Proceedings (Ref.21), o qual analisou dados de quase 10,6 mil triatletas acumulados no período de 1989-2019 e associados ao Campeonato Mundial Ironman. Os pesquisadores investigaram especificamente fatores associados à manifestação de cãibras musculares nesses atletas durante as competições, e confirmaram que anormalidades eletrolíticas não estavam associadas com cãibras durante maratonas de ultra-resistência. Eles também encontraram que as cãibras musculares eram mais comuns entre os competidores masculinos. Por outro lado, e contrariando a literatura acadêmica recente, eles encontraram significativa associação entre cãibras musculares e desidratação entre triatletas (status de desidratação era mais comuns naqueles reportando cãibras). Além disso, um menor tempo para completar a prova (maior fatiga muscular?) estava também associado com maior risco de cãibra. Importante ressaltar que o estudo é observacional.
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FALHA NO SISTEMA NERVOSO?
Mas se não é a desidratação e perda de sais minerais a causa primária das cãibras associadas com os exercícios físicos, qual seria o fator fisiológico de real importância? Ainda é inconclusivo quais os mecanismos fisiológicos por trás da CMAEF, mas o atual acúmulo de evidências aponta para um inadequado funcionamento do sistema nervoso associado com as unidades motoras musculares. Essas evidências sugerem que essas cãibras são causadas por um desbalanço entre os estímulos nervosos de excitação nervosa nos fusos musculares (receptores sensoriais no músculo que respondem às variações de comprimento das fibras musculares) e fatores de inibição do órgão tendinoso de Golgi (receptores sensoriais no músculo que respondem às variações de tensão nas fibras musculares), ambos sendo direcionados aos neurônios motores. Evidências acumuladas fortemente sugerem que esse desbalanço parece ter origem de sobrecarga e fatiga neuromusculares (Ref.23-24)
Devido ao fato desse sugerido desbalanço neuromotor ser muito pouco entendido, medidas de prevenção às cãibras ainda não existem ou não mostram-se significativamente efetivas. Um melhor preparo físico, uma dieta balanceada e energeticamente compatível com o esforço físico a ser realizado, e um bom preparo mental antes desse esforço, são medidas válidas de serem tentadas para atenuar os episódios de cãibras e melhorar seu rendimento físico em geral. De qualquer forma, manter-se bem hidratado e ingerir as quantidades recomendadas de sais minerais faz bem para todo o corpo. E enquanto evidências não esclarecem melhor a questão, é válido procurar repor fluídos e sais minerais - principalmente cloro e sódio - durante exercícios físicos exaustivos, mas sem exageros.
A CMEF provavelmente se origina de múltiplos fatores convergindo para aumentar a excitabilidade do sistema nervoso e alterar o controle neuromuscular. É possível que os fatores de risco possam variar de indivíduo para indivíduo, o que pode justificar inclusive porque a relação com os níveis de sódio no sangue parece real para alguns atletas e não para outros. Desgastar muito o corpo durante uma atividade física (ex.: fatiga muscular aguda) e já ter tido cãibras anteriormente (1) são dois fatores de risco para o surgimento dessas incômodas contrações musculares. Alguns especialistas estimam inclusive que o efeito placebo pode explicar 40-50% da eficácia de certos tratamentos para cãibras não suportados por evidências científicas.
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(1) Alguns estudos sugerem que herança familiar (fator genético) pode ser também um determinante de risco, onde se seus membros familiares possuem episódios recorrentes de cãibras relacionadas às atividades físicas, são grandes as chances de você tê-las também.
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(1) Alguns estudos sugerem que herança familiar (fator genético) pode ser também um determinante de risco, onde se seus membros familiares possuem episódios recorrentes de cãibras relacionadas às atividades físicas, são grandes as chances de você tê-las também.
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CONCLUSÃO
O tratamento de cãibras agudas induzidas por exercícios físicos continua podendo ser feito via alongamento estático do músculo afetado. Porém, não existe uma estratégia padrão cientificamente suportada para a prevenção desse tipo de cãibra, cujo fenômeno é complexo e provavelmente multifatorial e cuja precisa etiologia é ainda desconhecida, mas que parece envolver fatiga muscular. Insistir na adoção de conselhos populares genéricos (ex.: beba muita água; coma mais banana) e ignorar potenciais fatores individuais de risco podem não melhorar o problema e, inclusive, podem ser escolhas prejudiciais. Avaliação clínica individualizada, incluindo análise do histórico do paciente e status geral de saúde, pode ser uma melhor opção para a construção de uma mais efetiva estratégia preventiva, especialmente no caso de cãibras crônicas ou recorrentes.
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CURIOSIDADE: Ingerir suco de picles (no caso, em uma solução salina com vinagre) durante um evento de cãibra muscular causada por exercício físico - mesmo em pequenas quantidades - induz a um alívio da cãibra 37% mais rápido do que ingerir água pura e 45% mais rápido do que ingerir nada. Como os nutrientes do suco de picles não conseguem ser ingeridos rápido o suficiente para o seu efeito observado - e o fato da concentração de eletrólitos não mudar significativamente após a ingestão de pequenas quantidades do suco -, foi proposto que a causa era o reflexo orofaríngeo. Em específico, acredita-se que seja uma reação ao cheiro do ácido acético contido na bebida. Isso é outra evidência que contraria a hipótese do déficit de sódio. Aliás, suco de picles também parece reduzir a severidade de cãibras em pacientes com cirrose, um sintoma comum e debilitante nessa doença (Ref.22).
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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
- http://journals.lww.com/acsm-essr/Fulltext/2013/01000/Origin_and_Development_of_Muscle_Cramps.3.aspx
- http://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-015-0019-7
- http://journals.lww.com/acsm-csmr/Citation/2015/09000/Rethinking_the_Cause_of_Exercise_Associated_Muscle.5.aspx
- http://usafootball.com/blogs/health-and-safety/post/9731/over-hydration-can-lead-to-hyponatremia-and-in-extreme-cases-death
- http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/02640418608732095
- http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.25176/full
- http://bjsm.bmj.com/content/47/11/710.short
- http://link.springer.com/article/10.2165/00007256-199621060-00003
- http://journals.lww.com/nsca-jscr/Abstract/2014/03000/Predictors_of_Calf_Cramping_in_Rugby_League.24.aspx
- http://journals.lww.com/acsm-healthfitness/Citation/2016/03000/Myths_and_Misconceptions_About_Exercise_Associated.12.aspx
- https://link.springer.com/article/10.1007/s12178-020-09662-8
- Stofan et al. (2005). Sweat and sodium losses in NCAA football players: a precursor to heat cramps? Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2005;15(6):641–52.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7325396/
- https://assets.researchsquare.com/files/rs-96830/v1/9a30bf80-6356-45a6-9ba0-8539c09c86a5.pdf
- https://europepmc.org/article/med/32796418
- Adams, W. M., & Jardine, J. F. (Eds.). (2020). Exertional Heat Illness.
- https://jissn.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12970-021-00414-8
- Earp et al. (2020). Total Body and Extracellular Water Measures Are Unrelated to Cramp Sensitivity in Euhydrated Cramp-Prone Individuals. Journal of Strength and Conditioning Research. https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000003839
- Miller et al. (2021). An Evidence-Based Review of the Pathophysiology, Treatment, and Prevention of Exercise Associated Muscle Cramps. Journal of Athletic Training. https://doi.org/10.4085/1062-6050-0696.20
- Symanski et al. (2022). Sweat Characteristics in Individuals With Varying Susceptibilities of Exercise-Associated Muscle Cramps. Journal of Strength and Conditioning Research, Volume 36, Number 5, pp. 1171-1176(6). https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000003605
- Johnson et al. (2022). "CLASSIFICATION OF EXERCISE-ASSOCIATED MUSCLE CRAMPS IN IRONMAN-DISTANCE TRIATHLETES OVER THREE DECADES," International Journal of Exercise Science: Conference Proceedings: Vol. 8: Issue 10, Article 44. https://digitalcommons.wku.edu/ijesab/vol8/iss10/44
- Tapper et al. (2022). Pickle Juice Intervention for Cirrhotic Cramps Reduction: The PICCLES Randomized Controlled Trial. The American Journal of Gastroenterology, 117(6):p 895-901. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001781
- Alves et al. (2022). Exercise-associated muscle cramps and creatine kinase responses after workload spikes in a professional soccer player: a case study. Human Movement, https://doi.org/10.5114/hm.2023.111549
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