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Mulher de 42 anos com tuberculose extrapulmonar

 

           Uma mulher de 42 anos de idade apresentou-se ao hospital com um histórico de 1 semana de inchaço e dor no dedo mindinho da mão esquerda. Ela reportou que não havia trauma associado (impacto mecânico no dedo), mas tinha lúpus sistêmico eritematoso (uma doença autoimune), e estava sendo tratada com micofenolato mofetil e predinisona. Exame físico do dedo afetado revelou um inchado de tecido mole, com eritema e elevada temperatura local, que era mais proeminente entre as articulações interfalangeanas proximal e distal, poupando a ponta do dedo (Figura A). 

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             Ressonância magnética e imagem de radiografia revelaram inchaço de tecido mole mas sem anormalidades. Análise de amostra obtida via biópsia da derme profunda após teste histológico Fite revelou numerosos bacilos (Figura B). Cultura de amostra do tecido afetado levou ao crescimento da bactéria Mycobacterium tuberculosis. Achados de radiografia do peito mostraram-se normais. A paciente tinha se submetido a um teste de pele proteína-derivativo antes de iniciar a terapia imunossupressora; o resultado foi negativo. 

            Investigações mais avançadas revelaram que o marido da paciente, que tinha viajado recentemente para a China, manifestou uma tosse que se desenvolveu logo após seu retorno para casa. Ele subsequentemente recebeu um diagnóstico de tuberculose pulmonar ativa. Apesar de infecção do dedo ser uma rara manifestação extrapulmonar de tuberculose, é, de fato, algo bem estabelecido para pacientes imunossuprimidos. 

           Considerando o diagnóstico de tuberculose extrapulmonar, a paciente foi tratada com um regime antituberculoso de quatro fármacos por um total de 9 meses, e teve uma completa resolução dos seus sintomas. O caso foi reportado e descrito no periódico The New England Journal of Medicine (Ref.1).


   TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR

           A tuberculose é uma doença infecciosa multi-sistêmica causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) e, em geral, os indivíduos acometidos por imunossupressão compõem a parcela da população com maior probabilidade de desenvolvimento da enfermidade. A tuberculose é uma das doenças infecciosas mais antigas e que, apesar de prevenível (!) e curável desde meados da década de 1950, ainda, na atualidade, continua sendo um dos grandes problemas de saúde pública, em especial nos países em desenvolvimento. 

          A Organização Mundial de Saúde (OMS) destaca a tuberculose como uma importante doença infecciosa entre adultos ao redor do mundo, e uma das principais causas de morbidade (incluindo sequelas neurológicas) e de mortalidade. Em 2018, foi estimado uma incidência de 10 milhões novos casos (Ref.3), e estima-se que um terço (1 em cada 3 pessoas) da população mundial está infectada com a M. tuberculosis, sem necessariamente desenvolverem sintomas ou tuberculose (Ref.4). Um total de ~1,5 milhões de mortes por tuberculose é estimado em 2018, incluindo quase 251 mil pessoas co-infectadas com HIV (Ref.5).



           Segundo dados de 2015, o Brasil está em 18º lugar entre os 22 países que concentram ~82% dos casos de tuberculose no mundo, sendo a doença a principal causa de óbitos em pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS, sigla do inglês, Aquired Inmodificiency Sindrome) no país (Ref.6). Dados de 2019 indicam uma taxa de 35 casos de tuberculose para cada 100 mil habitantes no território Brasileiro, 2,2% do total em crianças com menos de 10 anos de idade (Ref.7). Sete países concentram 64% dos casos (Índia, China Filipinas, Paquistão, Nigéria e África do Sul), com mais de 30% do total concentrado na população Indiana (Ref.8).

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            A tuberculose afeta principalmente o parênquima pulmonar, sendo definida como tuberculose pulmonar (TBP), porém, contrário ao ao imaginário popular, pode também ser transmitida para outras partes do corpo, inclusive as meninges, rins, ossos e linfonodos, sendo então classificada como tuberculose extrapulmonar (TBEP). A proporção de casos com a forma extrapulmonar varia bastante de um país para outro, sendo que na América essa variação é de 4,7% a 35%; no Brasil, é estimada uma proporção de 13,4%. Globalmente, cerca de 15-20% dos casos de tuberculose se manifestam na forma TBEP, mas essa proporção pode alcançar 53% dependendo da população analisada (Ref.9). Na maior parte dos casos, a forma extrapulmonar se manifesta junto com a forma pulmonar.

          A principal forma de contágio da tuberculose é através do ar, e a transmissão normalmente ocorre por meio da fala, do espirro e, principalmente, da tosse de um doente de TB pulmonar bacilífera, o qual lança no ar gotículas contendo o agente etiológico. O diagnóstico pode ser realizado pela baciloscopia direta, cultura de escarro ou de outras secreções. Depois de penetrar no organismo pela via respiratória, o M. tuberculosis pode disseminar-se para diversos órgãos, caracterizando a TBEP. 

          A TBEP é menos contagiosa, menos frequente que a TPB e, assim, menos tratada por programas em países em desenvolvimento. Além disso, a TBEP enfrenta certos desafios como a baixa suspeição clínica, sintomas atípicos e dificuldade diagnóstica, uma vez que o número de bacilos de M. tuberculosis presentes nos tecidos em locais da doença é muitas vezes baixo e espécimes clínicos de certos órgãos podem ser difíceis de obtenção. Nos últimos anos, testes mais sofisticados têm sido desenvolvidos visando maior capacidade de detecção, como análises moleculares PCR-baseadas (ex.: GeneXpert) ou testes sanguíneos células-T-baseados (Ref.10-11).

           Fatores de risco para a TBEP permanecem não totalmente elucidados. Sabe-se que há forte relação da sua ocorrência com pacientes com imunidade prejudicada, o que favorece a disseminação do bacilo. Aliás, entre todos os casos de TBEP, ~50% são observados em pacientes co-infectados com o HIV (Ref.12). Outros fatores de risco para TBEP reportados incluem menor idade e sexo feminino. 

           Apesar da tuberculose ser uma uma doença grave, é curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. O tratamento tem a duração mínima de seis meses. Por outro lado, existe também um crescente problema de evolução de resistência na M. tuberculosis aos medicamentos antimicrobianos usados para tratar a infecção sintomática associada. Em 2018, foi estimado que 214 mil pessoas morreram com tuberculose resistente à rifampicina (mais comum tratamento administrado) ou a múltiplos fármacos (Ref.13).


   (!) VACINA BCG

          A prevenção é feita através da vacinação. A vacina usada para esse fim foi desenvolvida entre 1906 e 1919, por Camille Calmett e Albert Guerin no Instituto Pasteur (Paris). A vacina contém uma cepa viva mas atenuada da bactéria Mycobacterium bovis, um parente evolutivo próximo da bactéria M. tuberculosis, o patógeno responsável pela tuberculose. A partir de 1921, o imunizante produzido com o M. bovis atenuado passou a ser utilizado em humanos, recebendo o nome de BCG (Bacilo Calmette Guerin). A vacina BCG é dada a crianças no primeiro ano de vida na maioria dos países ao redor do mundo, e é segura e barata, porém longe de ser 100% efetiva: previne, na média, cerca de 60% dos casos de tuberculose, com grandes diferenças entre os países.

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          A utilização da vacina BCG foi adotada largamente a partir de 1920, incentivada pela OMS e pela United Nations Children's Fund (Unicef) a partir de 1948. Em 1974, o Programa Ampliado de Imunizações (PAI) da OMS a incluiu em seu calendário. Cepas distintas da bactéria M. bovis têm sido usadas desde então para a produção do imunizante. Além de ajudar a prevenir a tuberculose, forte evidência sugere que a vacina BCG pode também aumentar a habilidade do sistema imune de combater outros patógenos (proteção heteróloga). Para mais informações, acesse: Vacinas BCG e tríplice viral podem ajudar na luta contra a COVID-19, sugerem cientistas


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1800879
  2. Rodriguez-Takeuchi, S. Y., Renjifo, M. E., & Medina, F. J. (2019). Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings. RadioGraphics, 39(7), 2023–2037. 
  3. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0237753 
  4. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0243493
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7739980/
  6. Érika Andrade e Silva Girlene Alves da Silva. O sentido de vivenciar a tuberculose: um estudo sobre representações sociais das pessoas em tratamento. Physis: Revista de Saúde Coletiva; 26 (4) Oct-Dec 2016. https://doi.org/10.1590/S0103-73312016000400009
  7. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971221001090
  8. https://iijls.com/currentissue/IJLSSR-1384.htm
  9. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/17476348.2021.1927718
  10. https://www.nature.com/articles/s41598-020-70613-x
  11. https://academic.oup.com/cid/article-abstract/71/8/1905/5609412
  12. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0243493
  13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7739980/
  14. SANCHEZ BARRAGAN, Baldómero et al. Vacina BCG e indicadores de mortalidade e morbidade por COVID-19 em países com curva epidêmica consolidada. Horiz. sanitario [online]. 2020, vol.19, n.3, pp.415-426. https://doi.org/10.19136/hs.a19n3.3881