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Toranja e medicamentos: cuidado!


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         A toranja (Citrus x paradisi), fruta relativamente exótica aqui no Brasil, é um híbrido entre o pomelo e a laranja. Apesar de ser apreciada por muitas pessoas e ser muito nutritiva, existe um preocupante efeito colateral derivado do seu consumo. Misturar medicamento e toranja pode ser uma ideia arriscada, especialmente para pacientes com síndrome do QT-longo.

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   INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

        O suco ou consumo puro da toranja fornece ao corpo certas substâncias, em específico as furanocoumarinas, que bloqueiam a ação da enzima CYP3A4 no sistema digestivo de forma irreversível. Essa enzima é encontrada nas paredes do intestino delgado (principal via do corpo de absorção de nutrientes),  cólon e no fígado. Diversos fármacos (cerca de 50% de todos aqueles existentes no mercado) são metabolizadas por essa enzima, processo que diminui a concentração do princípio ativo medicamentoso na corrente sanguínea. Ou seja, os medicamentos já são prescritos quantitativamente prevendo essa menor disponibilidade do medicamento circulando pelo organismo do paciente. Caso a CYP3A4 tenha seu número reduzido, mais de uma mesma quantidade do medicamento sendo consumido irá direto para a corrente sanguínea, produzindo efeitos mais fortes e durando por um maior tempo antes de ser eliminado do corpo.
Estrutura química geral de um tipo de furanocoumarina

        E esse efeito pode ser muito perigoso. Quanto maior o consumo da toranja, maior é o número de enzimas CYP3A4 bloqueadas, e maior a quantidade da droga sendo absorvida pelo corpo. Estudos já mostraram que esse aumento de absorção pode ser de 700% em alguns medicamentos! Nesse caso, a quantidade de suco de toranja consumido deve ser grande e constante, mas pequenas porções, como um copo padrão de 200 ml pode aumentar em até 3 vezes a absorção de certos medicamentos. E como o bloqueio da enzima é irreversível, não importa se você bebeu o suco de toranja horas antes ou depois, ou até dias antes, porque as enzimas bloqueadas só voltarão a atuar normalmente quando o intestino delgado produzi-las novamente, algo que pode demorar um pouco. E como o número dessas enzimas varia de pessoa para pessoa, os efeitos colaterais poderão ser mais danosos ou menos danosos. Entre os medicamentos afetados por esse efeito, podemos incluir alguns dos mais consumidos (porém, nem todos os medicamentos dos tipos descritos serão significativamente afetados):

1. Estatinas (classe de drogas usadas para a redução do índice de colesterol no sangue, e uma das mais consumidas do mundo);

2. Medicamentos de controle da hipertensão;

3. Medicamentos que diminuem a rejeição de órgãos transplantados;

4. Medicamentos de controle da ansiedade;

5. Antiarrítmicos;

6. Anti-histamínicos.

       Por isso, quando for utilizar tais medicamentos, é importante limitar bastante ou evitar completamente o consumo de toranja. O excesso de estatinas na corrente sanguínea, por exemplo, pode causar danos ao fígado e ao tecido muscular, além de possíveis falhas renais. Somando-se a isso, alguns estudos mostram que a toranja pode produzir um efeito contrário com certos medicamentos. Ao invés de aumentar a absorção desses fármacos, o consumo dessa fruta pode diminuir a absorção de alguns, causando sérios prejuízos no tratamento de certas enfermidades. O princípio ativo fexofenadina, presente em muitos medicamentos usados para tratar alergias (prescritos ou não), possui sua absorção e eficácia significativamente diminuídas se houver um consumo concomitante de toranja. Nesse caso, substâncias presentes na toranja bloqueiam transportadores que ajudam a levar as drogas ingeridas para vários locais do corpo (1).

          Várias bulas trazem o alerta para se evitar beber suco de toranja junto aos medicamentos, mas infelizmente, as pessoas costumam dar pouca atenção a esses manuais de segurança e frequentemente usam medicamentos sem a supervisão e/ou orientação médica.

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   INTERVALO QT

          Um estudo recentemente publicado no periódico HeartRhythm (Ref.9) pediu por alertas mais fortes sobre o perigo de se tomar medicamentos que interfiram com a síndrome do QT-longo (distúrbio do ritmo cardíaco que pode causar batimentos cardíacos acelerados e caóticos) concomitante ao consumo de toranja. Existem mais de 200 medicamentos que prolongam o intervalo de QT - o tempo que leva para o músculo cardíaco recarregar entre batidas -, e a lista inclui não apenas medicamentos antiarrítmicos, mas também medicamentos não associados a funções cardíacas, como antibióticos, anti-histamínicos e antipsicóticos. Todos esses medicamentos agem principalmente ao bloquearem um canal de potássio 'IKr' específico na membrana celular miocardial, prolongando dessa forma a repolarização nos ventrículos do coração. Anormalidades no intervalo QT podem também ser causadas por condições genéticas, como a síndrome do QT-longo.

          No novo estudo, os pesquisadores analisaram 30 indivíduos saudáveis e 10 pacientes com síndrome do QT-longo. Os indivíduos saudáveis foram divididos em dois grupos: um recebendo diariamente moxifloxacino (uma dose oral de 400 mg) - um antibiótico que prolonga de forma leve o QT - e o outro ingerindo 2 litros de suco de toranja diariamente (divididos em três doses e cada uma delas consumida após intervalos separados por horas).

          Os resultados do estudo clínico confirmaram que o suco de toranja prolonga o intervalo QT. Em indivíduos saudáveis, o efeito, em termos de intensidade, foi similar ao do moxifloxacino. Nos pacientes com síndrome do QT-longo, o efeito foi bem mais pronunciado e preocupante. Em ambos os casos, os efeitos farmacológicos foram mais intensos nas mulheres.

          Nesse sentido, três principais recomendações foram formuladas pelos autores do estudo:

1. Pacientes tomando medicamentos cardíacos ou não-cardíacos que prolongam o intervalo QT devem evitar consumir o suco de toranja. Esse alerta ganha mais força do que aquele já tradicionalmente trazido nas bulas.

2. Indivíduos saudáveis assintomáticos podem continuar consumindo suco de toranja sem preocupação - caso não estejam utilizando medicamentos afetados pela toranja -, mesmo em relativos excessos. Porém, como existem efeitos significativos da toranja no intervalo QT, sucos muito concentrados de toranja talvez devessem ser evitados como um hábito.

3. Pacientes com a síndrome do QT-longo devem ficar cientes de que beber suco de toranja em grandes quantidades pode impor significativo risco às funções cardíacas.

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   CONCLUSÃO

         No geral, sempre peça orientação ao médico e/ou farmacêutico responsável pela prescrição do medicamento que será usado por você ou algum membro da sua família. Existem diversas interações perigosas que podem surgir, muitas até inesperadas, como um, aparentemente, inofensivo suco de toranja (2). Medicamento não é uma bala, é algo sério que se usado de forma incorreta pode acabar piorando seu estado de saúde ao invés de curá-lo. Nunca use drogas de qualquer espécie sem a orientação de um profissional.

(1) Sucos de maçã ou laranja também podem ter esse efeito de absorção reduzida e, portanto, devem ser evitados quando esses medicamentos estiverem sendo consumidos.

(2) Nem todas as interações com medicamentos produzem efeitos indesejados. Bebidas alcoólicas (etanol) tendem a interagir negativamente com certas drogas, mas já alguns medicamentos podem interagir beneficamente com outros medicamentos ou substâncias diversas, produzindo efeitos conjuntos que nenhum dos componentes separadamente produziriam. Por isso existem diversas formulações farmacêuticas que utilizam misturas de medicamentos.


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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm292276.htm
  2. http://link.springer.com/article/10.2165/00129784-200404050-00002#/page-1
  3. http://imedsciences.com/wp-content/uploads/2015/10/IJIMS.2015.134.pdf 
  4. http://imedsciences.com/wp-content/uploads/2015/10/IJIMS.2015.134.pdf
  5. http://link.springer.com/article/10.2165/00003088-199426020-00002#page-1
  6. http://www.epocrates.com/dacc/1301/DrugGrapefruitJuiceBMJ1301.pdf
  7. http://www.cmaj.ca/content/185/4/309.short
  8. http://europepmc.org/abstract/med/12611197
  9. https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30368-6/fulltext