Qual a posição mais segura para o bebê dormir?

- Atualizado no dia 8 de janeiro de 2024 -

Compartilhe o artigo:

Uma dúvida que sempre atormenta os pais é a "polêmica" questão sobre como colocar um bebê para dormir de forma segura. A Morte Súbita Infantil Inesperada (SUID, na sigla em inglês) - a qual inclui a Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) - é um grande temor para todos os pais e traz profundos traumas para a família quando, infelizmente, ocorre. Nesse sentido, o FDA recentemente lançou mais um sério alerta sobre os produtos chamados de 'posicionadores para dormir', cuja função é manter o bebê em uma posição específica enquanto ele está dormindo. Segundo a agência regulatória Norte-Americana (Ref.1), esse tipo de acessório não está associado a benefícios, pode causar sufocação no bebê e está ligado a pelo menos 12 mortes infantis nos EUA. Esse é um grave alerta para os pais não comprarem esses produtos e seguirem as orientações médicas de sono seguro para os bebês.

----------

ATUALIZAÇÃO (13/04/19): Mais um alerta aos pais: Não comprem cadeiras de ninar, como aquelas da marca Rock 'n Play Sleepers, para o bebê dormir. Já são 32 mortes infantis reportadas associadas a esses produtos nos EUA, com 10 desses eventos envolvendo bebês com 3 meses de idade ou mais desde 2015. Após serem capazes de rolar, os bebês podem sofrer graves danos nesses equipamentos O CPSC (Comissão de Segurança de Produtos aos Consumidores dos EUA) anunciou o recolhimento de milhões desses desses produtos do mercado (recolhimento voluntário pela empresa responsável, Fisher-Price). A Associação Americana de Pediatria já tinha pedido veementemente no começo desta semana que o produto fosse recolhido, considerando-o letal para os bebês (Ref.15).
---------

Neste artigo serão explorados:

SUID e SMSL
Como colocar seu bebê para dormir de forma segura
O perigo dos posicionadores de sono e a importância de se seguir as orientações médicas baseadas em reais evidências científicas

Vídeo resumindo principais pontos do artigo:

- Continua após o anúncio -

O QUE É A SUID E O SMSL?

A morte súbita infantil inesperada (SUID, na sigla em inglês) é um termo usado para descrever qualquer morte súbita e inesperada, seja explicada ou não (incluindo SMSL), que ocorra durante o primeiro ano de vida. Após investigação dos casos, a SUID pode ser atribuída a asfixia, infecção, aprisionamento, ingestão de tóxicos, doenças metabólicas, arritmias ou trauma (acidental ou não acidental). Em países desenvolvidos, a SUID é a principal causa de morte em bebês com idade entre 1 mês e 1 ano (Ref.30).

Em específico, a Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) - termo mais comumente familiarizado - é caracterizada por uma súbita e inexplicável morte de um bebê com menos de 1 ano de idade, onde não se encontra uma causa mesmo depois de uma completa investigação. A maior parte das mortes por SMSL ocorrem entre 1 mês e 4 meses de idade do bebê.

----------
> Um estudo publicado em 2020 no periódico The Lancet (Ref.18) encontrou que mães que continuam bebendo e fumando além do primeiro trimestre de gravidez possuem um risco 12 vezes maior de SUID em comparação com aquelas não expostas. O consumo de bebidas alcoólicas, fumo, maconha e outras drogas recreativas ou sem orientação médica não deve ocorrer em nenhuma extensão durante a gravidez.
----------

Todos os anos, só nos EUA, ocorrem cerca de 4 mil mortes por SMSL ou sufocação acidental, de acordo com o NICHD (Instituto Nacional da Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano, traduzido da sigla em inglês). Causas associadas com o sono dos bebês são aquelas ligadas a como ou onde um bebê dorme ou dormiu. Nesse caso, temos causas acidentais, como: sufocação; aprisionamento, quando o bebê fica preso entre dois objetos - como um colchão e uma parede - e fica impedido de respirar; ou estrangulamento, quando algo pressiona ou se entrelaça ao redor do pescoço do bebê, bloqueando suas vias aéreas. É estimado que em torno de 14% das mortes súbitas em bebês são causadas por sufocamento ou por estrangulamento, e sendo totalmente preveníveis.

- Continua após o anúncio -

COMO DEIXAR O AMBIENTE MAIS SEGURO PARA O BEBÊ DORMIR?

Em 1992, a Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou a sua primeira recomendação sobre a SMSL, na qual orientava que os bebês ficassem deitados de barriga para cima (decúbito dorsal) quando estivessem dormindo. Nos últimos anos, a AAP expandiu as suas recomendações e, em vez de se concentrar apenas na SMSL, foca-se num ambiente seguro para dormir que pode reduzir no bebê o risco de morte por várias causas relacionadas com o sono, incluindo a SMSL.

A posição de decúbito ventral (pronada, de barriga para baixo) aumenta o risco de hipercapnia e subsequente hipoxia por obstrução das vias aéreas, e está associada com oxigenação cerebral deprimida (menor fluxo sanguíneo para o cérebro), taxas aumentadas de aquecimento excessivo, controle autônomo do sistema cardiovascular alterado, e aumento do limite de excitação (o bebê precisa de um estímulo mais forte para ser acordado, dificultando reações em momentos de sufocamento ou outros perigos) (Ref.19). A posição lateral (decúbito lateral) também está associada com riscos similares, algo em parte explicado pela maior facilidade do bebê rolar para a posição pronada sem estar pronto para isso.

E desde que as campanhas de conscientização sobre a recomendação de colocar os bebês para dormirem de barriga para cima começaram em 1994 nos EUA, a taxa de SMSL no território norte-americano caiu 50%. Aqui no Brasil, um estudo publicado em 2018 no periódico Ciência & Ciência Coletiva (Ref.17) mostrou que apenas 1 em cada 5 mães no Rio Grande do Sul (20,5% de 2395 mães entrevistadas) possuem a intenção de colocar seu bebê para dormir na posição de decúbito dorsal, apesar desse número representar uma melhora.

Listando todas as recomendações existentes até o momento para a prevenção da SUID, baseadas em cuidadosas análises das evidências da literatura científica por especialistas, temos:

> Os bebês devem ser colocados para dormir deitados de barriga para cima até 1 ano de vida. Segundo estudos, dormir nessa posição reduz em até 70% o risco de morte súbita. A posição lateral não é segura nem recomendada, muito menos a posição de barriga para baixo, e podem aumentar em 2-3 vezes o risco de uma SMSL. Não é recomendada a elevação da cabeceira da cama. Quando o bebê adquire a capacidade de se virar na cama, ele deve ser deixado na posição naturalmente adotada.

> Deve ser usado um colchão firme e bem adaptado ao berço ou alcofa, coberto por um lençol ajustado. Superfícies macias devem ser evitadas. Aliás, um estudo recente publicado no periódico Pediatrics (Ref.16) mostrou que quase 70% dos bebês que morreram em sufocamentos durante o sono entre 2011 e 2014 nos EUA sofreram tal fatalidade porque a cama onde estavam era macia. No país, mais de 80% dos casos de sufocamento em bebês menores do que 1 ano de idade ocorrem na cama. Investigando as causas nessa faixa de idade, os pesquisadores encontraram que 69% era devido à cama macia, 19% quando outra pessoa rolava por cima do bebê (o grave erro de deixar o bebê dormindo junto aos pais, com todos dividindo a mesma cama), e 12% quando o bebê ficava preso entre dois objetos na cama (por isso não se deve deixar nada na cama junto ao bebê). Enquanto que sufocamento com o intermédio de outros objetos na cama são mais prevalentes quando os bebês estão mais velhos e conseguem já se mexer bem, até os 4 meses de idade a cama macia, de longe, é o maior problema.

> O bebê deve dormir na mesma divisão dos pais, mas no seu próprio berço ou alcofa, sendo que só deve ser colocado na cama dos pais para a alimentação ou para conforto. O bebê não deve dormir na cama adulta, em um sofá, ou em uma cadeira sozinho, com os pais ou com qualquer outra pessoa. Gêmeos, trigêmeos, etc., podem ser colocados juntos no mesmo berço enquanto são pequenos o suficiente (Ref.26), mas seguindo as mesmas recomendações de segurança, especialmente a posição de barriga para cima, sobre um colchão firme e em um ambiente sem outros objetos ao redor.

> Não devem ser colocados objetos na cama do bebê nem devem ser usadas almofadas, fraldas, gorros, babetes, protetores de berço ou outras peças que lhe possam tapar a cabeça e causar estrangulamento ou asfixia.

> As mulheres grávidas devem receber cuidados pré-natais regulares e devem evitar a exposição ao fumo do tabaco, ao álcool e às drogas ilícitas durante a gravidez e após o nascimento.

> A amamentação está associada a um menor risco de SMSL. O efeito protetor do leite materno aumenta se for em exclusividade. De qualquer forma, a amamentação materna, mesmo que associada ao leite adaptado, é por si só protetora.

> A chupeta (pacificador) pode ser oferecida - sob expressa orientação pediátrica -, pois parece reduzir o risco do SMSL, apesar do mecanismo protetor ser desconhecido; algumas das hipóteses sugerem melhora do sistema cardiovascular com o uso dos pacificadores (Ref.19). Caso o bebê a rejeite não se deve forçar o uso. O efeito protetor da chupeta (sucção não-nutritiva) persiste mesmo se esta cair da sua boca, não sendo necessário recolocá-la se ela cair durante o sono. Não deve ser dada a chupeta enquanto o recém-nascido ainda não estiver bem adaptado à mama da mãe. As chupetas não devem estar ligadas à roupa por fios ou bonecos passíveis de estrangulação ou asfixia. A sucção nutritiva do aleitamento materno garante também esse efeito protetor. É importante lembrar que a chupeta para bebês é um tópico polêmico, e a Organização Mundial de Saúde (OMS) não recomenda seu uso (Ref.27). Estudos de revisão mais recentes são favoráveis ou neutros em relação à chupeta (Ref.28-29).

> Deve ser evitado o sobreaquecimento do quarto do bebê, apesar de não haver uma temperatura ideal definida. Os bebês devem ter no máximo mais uma camada de roupa do que um adulto.

> O plano nacional de vacinação e as consultas de saúde infantil devem ser cumpridos, sendo que as imunizações estão associadas a um efeito protetor contra a SMSL.

> Devem ser evitados dispositivos comerciais e monitores de vigilância dos sinais vitais para evitar o risco de SMSL.

> Durante o dia e sob supervisão deve-se posicionar os bebês deitados de barriga para cima de forma a evitar o aparecimento de plagiocefalia e facilitar o desenvolvimento muscular.

> Evite produtos que afirmam reduzir o risco de SLMS e outras mortes relacionadas com o sono do bebê, porque não são testados em termos de segurança ou efetividade.

MITO: Muitos acham que colocar o bebê deitado com a barriga para cima aumenta os riscos dele se engasgar durante o sono. NÃO. Bebês saudáveis naturalmente engolem ou tossem fluídos, sendo que isso é um reflexo presente em todas as pessoas. Aliás, bebês podem melhor limpar esses fluídos quando estão deitados com a barriga para cima. Como pode ser visto pelas figuras abaixo, quando o bebê está deitado de barriga para cima, a traqueia fica acima do esôfago e qualquer coisa regurgitada ou refluxada do esôfago deve trabalhar contra a gravidade para ser aspirada dentro da traqueia. Em outras palavras, dificulta o engasgo. Já quando os bebês estão deitados de barriga para baixo, qualquer coisa regurgitada ou refluxada irá se acumular na entrada da traqueia, facilitando o engasgo. De fato, dos raros registros de morte devido ao ato de engasgar de bebês, grande parte deles estavam deitados de barriga para baixo.

Aliás, no início da década de 1970, mortalidade por SUID mais do que dobrou na Holanda após médicos advogarem pela posição de bruços (de barriga para baixo) para o bebê dormir; mortalidade foi significativamente reduzida após o retorno da recomendação tradicional de decúbito dorsal (Ref.30).

Muitos pais confundem tosse e reflexo de GAG (uma espécie de proteção das vias aéreas que faz um alimento mal mastigado voltar para a frente da boca, muito parecido com uma ânsia de vômito) com aspiração e eventos de "risco de morte". No entanto, os sons gerados durante esses eventos, apesar de assustarem, são parte de um reflexo normal e muito poderoso que expele qualquer líquido ou material que tenta entrar nas vias aéreas.

LEMBRE-SE: Se o seu bebê rolar por conta própria durante o sono, não é necessário virá-lo de novo para a posição de barriga para cima. Rolar é uma importante e natural parte do crescimento do bebê. Muitos bebês começam a rolar por conta própria ao redor dos 4 a 6 meses de idade. O importante é que o bebê sempre comece a dormir deitado de barriga para cima para reduzir o risco de SLMS e que não exista regiões macias, deformadas ou soltas na área de dormir - a qual também deve estar livre de quaisquer objetos.

-----------

> A posição prona (de bruços) é aceitável apenas em situações em que o risco de morte por refluxo pode ser maior que o de morte súbita, como em casos de alterações anatômicas do bebê (ex.: fissuras laríngeas ainda não submetidas à cirurgia), e apenas sob expressa orientação médica (Ref.25).

-------------

APENAS SONO SEGURO RESOLVE?

Nos EUA, após massiva campanha governamental (Back to Sleep) na década de 1990 orientando os pais a colocarem o bebê para dormir de barriga para cima, as taxas de SMSL caíram pela metade. Mesmo assim, taxas de SUID (mortes inexplicáveis entre bebês) não acompanharam esse robusto declínio, permanecendo inalteradas desde 1996 no país, como pode ser observado no gráfico abaixo.

Tendência de Morte Súbita Infantil Inesperada (SUID), de 1990 até 2019. Goldstein et al., 2022

Em 2021, mais de 2900 crianças com menos de 4 anos de idade morreram subitamente por causas desconhecidas; 92% eram bebês e 8% tinham 1-4 anos (Ref.32). Essas mortes foram mais comuns no inverno e geralmente ocorreram em uma posição de sono pronada, ou seja, com o bebê dormindo de barriga para baixo.

De fato, múltiplos fatores biológicos estão associados com mortes súbitas inexplicáveis em bebês (!). Existe evidência de anormalidades associadas à serotonina e a outros neurotransmissores em vários casos de SUID. Neuropatologia associada com epilepsia tem sido observada em um significativo número de bebês que morreram de SUID. Vários estudos têm revelado diferenças genéticas entre bebês que morreram de SUID e bebês saudáveis que sobreviveram, além de consistentes padrões de hereditariedade; e isso inclui variantes potencialmente envolvidas em pelo menos 11% dos casos (Ref.30).

Um estudo mais recente, publicado no Neurology (Ref.32) e analisando 7 registros audiovisuais de eventos de morte súbita inexplicável em bebês, trouxe forte evidência implicando ataques convulsivos como causa das mortes.

Nesse sentido, é importante que o público tenha consciência que medidas de sono seguro são uma importante ferramenta de prevenção contra trágicas mortes súbitas de bebês aparentemente saudáveis, mas somente essas medidas podem não ser o suficiente e a culpa nem sempre recai sobre "cuidados inadequados" ou "falta de responsabilidade dos pais".

(!) CAUSAS BIOLÓGICAS

Em roedores, a sinalização do receptor de serotonina 2A/C (5-HT_2A/C) contribui para excitamento e auto-ressuscitação, protegendo os níveis de oxigênio durante o sono. Um estudo publicado recentemente no periódico Journal of Neuropathology & Experimental Neurology (Ref.31), investigando o tronco cerebral de 70 bebês que morreram subitamente entre 2004 e 2011, encontrou alteração no receptor 5-HT_2A/C, quando comparado com casos de morte infantil usados como controle. Os achados do estudo suportaram a ideia que anormalidades biológicas em alguns bebês tornam estes vulneráveis a morte súbita sob certas circunstâncias. Especificamente, os autores do estudo sugeriram que a SUID ocorre quando três fatores ocorrem em conjunto:

- um bebê está em um crítico período de desenvolvimento cardiorrespiratório no primeiro ano de vida;

- o bebê enfrenta um agente estressante externo, como posição de decúbito ventral, infecções ou compartilhamento de cama;

- o bebê possui anormalidade biológica que o torna vulnerável a desafios respiratórios durante o sono.

Essa narrativa também é suportado por mutações em genes associados a funções cardíacas e neurológicas que têm sido ligadas a casos de SUID, incluindo notáveis episódios judiciais*. Porém, mais trabalhos científicos são ainda necessários para estabelecimento de causalidades.

- Continua após o anúncio -

INCLINADORES E REFLUXO

Refluxo gastroesofágico afeta 50% dos bebês abaixo dos 3 meses de idade, e é um fenômeno esperado e natural nessa fase. Comparado com a anatomia de adultos, o ângulo da junção gastroesofágica é mais reto, tornando mais fácil para o conteúdo gástrico refluxar. À medida que o ângulo da junção aumenta, fica mais difícil para o refluxo ocorrer. A anatomia do bebê também difere ao trazer - relativo às dimensões corporais dos bebês - um esôfago mais curto e um estômago pequeno. Aproximadamente 85% dos bebês vomitam durante a primeira semana de vida, e 60-70% manifestam refluxo gastroesofágico clínico aos 3-4 meses de idade.

Nos bebês sob amamentação, pode existir benefícios imunes a partir do refluxo gastroesofágico. O leite humano contém imunoglobulinas, lactoferrina, lisozima e células brancas (leucócitos) que são potencialmente protetivos ao bebê. O refluxo permite que esses fatores bioativos estimulem as superfícies de mucosas, beneficiando tecidos linfoides e o microbioma do bebê (Ref.20). Porém, existe também efeitos prejudiciais quando o refluxo gastroesofágico é patológico

Precauções padrões de refluxo frequentemente incluem segurar os bebês em posição ereta por 20-30 minutos após a amamentação/alimentação e diminuir o volume de amamentação por vez (mas aumentando a frequência de amamentação). Com essa estratégia, aproximadamente 80% dos bebês mostram melhoras nos sintomas. Para refluxos patológicos, intervenções clínicas - como terapia de supressão ácida - com orientação e acompanhamento pediátricos são necessárias.

A primeira recomendação (posição ereta após a amamentação) também levou a uma antiga recomendação de colocar os bebês em uma posição inclinada na hora de dormir visando colher similar benefício gravitacional, fomentando também a emergência de vários produtos no mercado para esse propósito (inclinadores e posicionadores), como os "travesseiros anti-refluxo". No entanto, estudos analisando potenciais benefícios da inclinação demonstraram um aumento ao invés da diminuição dos sintomas de refluxo gastroesofágico (Ref.20). Além disso, inclinações maiores do que 10° facilitam o rolamento de uma posição supinada para uma posição pronada, e fatigam de forma robusta a musculatura abdominal do bebê nessa última posição, aumentando o risco de sufocamento (Ref.22).

Nenhum produto que gere inclinação para o bebê - cabeça em uma altura maior que a dos pés - deve ser usado pelos pais, e NÃO existe evidência que que colocar o colchão em uma posição inclinada ajude com eventos de refluxo gastroesofágico - pelo contrário -, e tais intervenções podem ser deletérias dependendo do grau de inclinação. O colchão deve ser firme e plano, e sem inclinação ou com uma inclinação inferior a 10°. Agências de saúde recomendam que mesmo bebês com refluxo gastroesofágico devem dormir em decúbito dorsal sobre uma superfície plana e horizontal (0°).

Nos EUA, a Comissão de Segurança de Produtos para o Consumidor (CPSC) reportou em 2019 1108 incidentes, incluindo 73 mortes de bebês, relacionadas aos produtos inclinadores entre janeiro de 2005 e junto de 2019. Nenhum dos produtos testados pela CPSC - em um estudo conduzido pela Engenheira Mecânica especializada em biomecânica Dra. Erin Mannen - mostrou-se seguro, com a especialista e seu time de pesquisa concluindo que apenas inclinações com 10° ou menos eram seguras, caso o colchão fosse plano e com uma superfície rígida/firme (Ref.23-24).

- Continua após o anúncio -

O PERIGO DOS POSICIONADORES PARA DORMIR

Almofadas utilizadas para manter o bebê na "posição adequada" no momento de dormir trazem sérios riscos. Esse produtos, conhecidos como ´posicionadores para dormir´ são vendidos sob a alegação de que ajudam a evitar que os bebês virem durante o sono ou fiquem em posições perigosas, fazendo com que, supostamente, os riscos de uma morte súbita sejam reduzidos. Essa é uma alegação sem evidências científicas de suporte e o FDA (Agência de Drogas e Alimentos dos EUA), esta semana, reforçou o alerta para os pais não comprarem esses acessórios.

Repetindo, mais uma vez, os bebês devem ser colocados para dormir deitados de barriga para cima e posicionados em uma superfície firme e vazia. Não deve existir junto objetos macios, brinquedos, travesseiros, partes soltas e muito menos ´posicionadores de sono´.

Já são 12 mortes de bebês ligadas ao uso desses posicionadores só nos EUA. Segundo a agência de saúde, a maioria dos bebês foi sufocada e morreu ao ficar de barriga para baixo depois de girar para o lado. Além disso, outros bebês se asfixiaram ao ficarem presos entre o travesseiro e um lado do berço, ou foram encontrados em posições perigosas junto às partes dos posicionadores. A AAP considera o acessório um risco para a vida dos bebês.

Várias empresas ao redor do mundo estão tirando o produto do mercado por causa do alerta do FDA e de diversas outras entidades de saúde, incluindo o eBay, Mothercare, John Lewis, Boots e Tesco. Porém, o acessório está ainda amplamente disponível, levando perigo para várias famílias.

NUNCA use os posicionadores para dormir. NÃO existe evidência científica que garanta a segurança desses produtos ou a efetividade. Geralmente, quando os pais vão comprar um produto para os bebês e encontram algum alegando dar maior segurança para os seus filhos, eles tendem a acreditar, já que "se está à venda, deve ser realmente confiável". CUIDADO! Muitos produtos nem mesmo possuem aprovação de órgãos reguladores da área de saúde, e apenas visam o lucro em detrimento do consumidor. Apenas aceite recomendações de agências de saúde e de médicos responsáveis quando o assunto for a saúde do seu bebê.

SEMPRE que for comprar um produto novo para o seu bebê, peça orientação de um médico pediatra de confiança. Não confie apenas no marketing. Apenas porque um produto é direcionado para bebês e é vendido em uma loja ou site bem respeitado, não significa que o produto é seguro.

------------

> Vídeo recomendado: