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O que é a TPM?



           No passado, a TPM (Tensão Pré-menstrual) era algo muito desvalorizado dentro da medicina e, devido ao forte machismo, mulheres que relatavam sintomas físicos e neurológicos ligados ao período menstrual ganhavam sempre respostas do tipo ´Isso é algo da sua cabeça, não existe´. Hoje, todos os sintomas que antecedem a menstruação são muito bem caracterizados e considerados uma preocupação de saúde pública. Infelizmente, o assunto é ainda cercado de muitos mitos e falsas promessas de tratamento. Como os ciclos ovulatórios fazem parte da vida da mulher, maior atenção e seriedade deveria ser dado à questão.

          Vamos, então, começar a discussão tirando uma crença muito comum do caminho. Apesar de quase todo mundo associar a TPM com todas as mulheres durante seu ciclo menstrual, a prevalência de uma real TPM é em torno de 20% das mulheres, e entre 3 e 5% experienciam sintomas mais graves, os quais podem caracterizar o TDPM (Transtorno Disfórico Pré-Menstrual) (1). No resto das mulheres, os sintomas são insuficientes para serem chamados de TPM e normalmente não envolvem mudanças psicológicas significativas. Ou seja, em cerca de 80% das mulheres, os sintomas pré-menstruais, iniciados na segunda ou primeira semana que antecedem a menstruação, englobam apenas um ou mais efeitos físicos normais do corpo feminino nesta fase, causados pela ação já meio que esperada dos desníveis hormonais, como inchaço, acne, dores nas mamas e constipação, e/ou mudanças neurológicas muito modestas. Várias mulheres que dizem ter TPM, ou sofrem de outro problema (depressão, ansiedade, síndrome do intestino irritável, entre outros) já existente e exacerbado durante o período menstrual, ou são levadas a achar que têm por causa da pressão popular. Aliás, existem evidências de que muitas mulheres podem ter mudanças positivas no período pré-menstrual, enquanto outras nem irão experimentar sintoma algum.

          A TPM pode ser definida como um ciclo recorrente de sintomas que atingem as mulheres durante seus anos reprodutivos, os quais compreendem uma combinação de problemas físicos, mudanças psicológicas e/ou mudanças comportamentais em um grau suficiente de severidade que resultam no comprometimento negativo nas relações pessoais e atividades diárias dessas mulheres. Todas as idades onde a mulher possui um ciclo menstrual podem ser afetadas, incluindo pré-adolescentes e adolescentes (2). A TPM ou o TDPM desaparece apenas quando a mulher alcança a menopausa (naturalmente, por medicamento ou cirurgicamente), durante a gravidez ou em qualquer outro evento que gere a supressão do ciclo de ovulação. Os sintomas da TPM começam, tipicamente, de 7 a 10 dias antes da menstruação e começam a desaparecer 1 ou 2 dias após a mesma, sumindo completamente nas semanas seguintes. Entre os sintomas que podem ser observados, podemos dividi-los entre os físicos e os neurológicos (comportamentais e de humor):

FÍSICOS

1.
Aumento ou surgimento de Acne;

2. Inchaço ou dores nos seios;

3. Cansaço incomum;

4. Problemas para dormir;

5. Estômago irritadiço, diarreia frequente ou prisão de ventre;

6. Inchaços no corpo;

7. Dor de cabeça ou nas costas;

8. Mudanças no apetite, como desejos incontroláveis por certas comidas;

9. Dor nas juntas ou na musculatura do corpo;

10. Entre vários outros menos frequentes.

NEUROLÓGICOS

1. Irritabilidade e tensão à flor da pele;

2. Mudanças bruscas de humor;

3. Ansiedade;

4. Depressão;

5. Tristeza profunda ou crises de choro sem explicação;

6. Problemas na concentração ou memória;

8. Menor tolerância com barulhos e luzes;

7. Entre vários outros menos frequentes.

         Geralmente, os sintomas físicos vêm acompanhados pelos neurológicos, sendo que a mulher pode ter um ou mais deles, não seguindo nenhuma regra de ocorrência. Uma crença comum, mas infundada, é que as mulheres após a gravidez ou procedimento de ligadura de trompas passam a ter uma TPM mais forte. Não existem evidências científicas que comprovem isso. Por falar nisso, até hoje não se sabe quais são as causas da TPM/TDPM e outros sintomas pré-menstruais, existindo diversas hipóteses e teorias em torno da questão. Porém, existe uma forte suspeita de que seja algo relacionado com a desregulação nos níveis de serotonina no cérebro, o hormônio que faz papel chave em regular o humor, devido às mudanças hormonais envolvidas na menstruação (3). Existem também algumas poucas evidências de uma predisposição genética para essas desordens, onde já foi achado que 70% das filhas com TPM possuem a mãe também a tendo, e 63% das filhas que não possuem a desordem têm mães não a possuindo também. Também é sabido que, depois do primeiro filho, as chances também aumentam para o surgimento de um quadro de TPM, sendo mais comum entre os 20 e 40 anos de idade. Com o passar dos anos, mulheres com esse problema tendem a ter os sintomas agravados, os quais cessam na menopausa (4).

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           Como a TPM é um problema que afeta bastante o aproveitamento e rendimento do dia na vida da mulher, é de suma importância que o diagnóstico da desordem seja feito com acuracidade. Infelizmente, não existe um teste clínico (como exame de sangue) para saber de imediato se a mulher possui uma TPM ou um TDPM, precisando existir uma exposição dos sintomas e histórico do paciente para o médico. Assim que diagnosticado, a melhor estratégia é descrever os sintomas para o médico responsável na forma de um diário, acompanhando um período de ciclos de menstruação para se saber quais os melhores tratamentos a serem seguidos. Nesse ponto, é importante alertar as mulheres para medicinas alternativas e outros remédios que dizem curar a TPM. Ora, não se sabe ainda nem as causas ou mecanismos dessa desordem, como é que alguém possui uma ´cura milagrosa´ para ela? Portanto, se for oferecido para você um desses tratamentos mágicos, saiba que provavelmente é trapaça, a qual, provavelmente, estará apenas prejudicando sua qualidade de vida e sangrando o seu precioso dinheiro. Acupuntura, ervas, suplementos alimentares, entre outros, não possuem evidência de significativa eficácia, especialmente quando consideramos que os sintomas variam muito de paciente para paciente. Entre os tratamentos disponíveis, grande parte apenas alivia os sintomas, entre os quais podemos citar:

1. Atividades físicas: muitas mulheres dizem ter a TPM bastante amenizada com a prática de exercícios físicos, como a corrida e a musculação. Testes clínicos também confirmam a eficácia. Isso pode ser devido, provavelmente, ao fato de que as mulheres com TPM usam o esforço físico como uma válvula de escape para vários dos sintomas neurológicos (raiva, irritabilidade, etc.);

2. Manter uma dieta equilibrada e saudável: pode parecer clichê, mas isso mostra bons resultados de melhora na maior parte dos quadros de TPM. Ora, ter o corpo com todas as suas necessidades nutricionais atendidas melhora o emocional e o físico. Beber bastante fluídos e não restringir demais a comida é essencial. Existe também uma recomendação para as mulheres comerem porções menores e em maior frequência de comida, durante o período pré-menstrual, mas não é algo conclusivo e baseia-se na observação de que o metabolismo de glicose é alterado nessa época. Recomenda-se também retirar o excesso de álcool, sódio e cafeína;

3. Medicamentos como a aspirina, ibuprofeno, dipirona sódica e outros aliviadores de dor podem ser usados para sintomas relacionados. Danazol pode ser eficaz no tratamento da mastalgia (dores nos seios);

4. Algumas mulheres respondem bem ao uso do ácido mefenâmico, mas deve-se checar o balanço de riscos e benefícios com um profissional;

5. Para certos casos, o uso de certos contraceptivos pode ser eficaz. Porém, terapias de progestinas não mostram muita eficácia e mesmo contraceptivos de comprovada utilidade podem piorar os sintomas em algumas mulheres se usados durante a pré-menstruação;

6. Alprazolam, triazolam e buspirona parecem ser eficazes para tratar sintomas de ansiedade, insônia e tensões relacionadas à TPM;

7. Antidepressivos podem ser eficazes para tratar diversos sintomas neurológicos da TPM, principalmente por agir na regulação dos níveis de serotonina.

8. Diuréticos podem resolver alguns problemas de inchaços no corpo, mas existem estudos que questionam a eficácia desse método durante a TPM;

9. Em casos mais graves, como o TDPM, o uso de medicamentos e procedimento cirúrgicos para suprimir a ovulação podem ser a única alternativa, quando todos os outros tratamentos falharam. Nesse caso, é extremamente importante fazer um balanço dos custos, riscos e benefícios. No caso do uso de contraceptivos específicos, eles devem ser usados de forma constante para a supressão da ovulação/menstruação. Estes últimos são um forma segura para contornar a TPM

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         Aqui, é válido ressaltar que todos esses tratamentos listados são apenas alguns do que podem ser usados para minimizar a força da TPM. É muito importante construir um plano de ação junto ao profissional de saúde (ginecologista, por exemplo), o qual deve atender ao seu corpo de forma única. Como já foi mencionado, os sintomas variam muito e muitas vezes a mulher acha que tem TPM mas não tem. Medicamentos e outros tratamentos usados a esmo, sem a consultoria de um médico, podem ser prejudiciais por dois motivos:

1. Caso o medicamento não consiga cobrir os sintomas desejados, ele irá trazer efeitos colaterais desnecessários para a mulher, além de poderem interferir com outros tratamentos para outras doenças. E tudo isso irá se somar aos sintomas da TPM não tratados.

2. Caso os sintomas sejam de outra doença, e não da TPM, esses tratamentos serão inúteis e poderão mascarar um problema maior no corpo da mulher. Muitas doenças, como a depressão, costumam piorar no período pré-menstrual, dando um falso positivo para a TPM.

            Vou dizer novamente: NÃO EXISTE EXPLICAÇÃO CIENTÍFICA CONCLUSIVA PARA A TPM. Portanto, remédios ou outras técnicas que dizem ´curar´ essa desordem são falsos e apenas querem garantir lucro para os seus vendedores. E recado para todas as mulheres: nunca aceite que a TPM é algo comum na vida de vocês. Esse problema não atinge todas as mulheres, mas pode afetar muito negativamente a vida profissional e pessoal das afetadas. Em períodos de dificuldade, especialmente emocional, uma TPM ignorada pode ser o gatilho para ações impensadas e comprometedoras, ou até mesmo levar a situações de tentativa de suicídio. Se você percebe sintomas que estejam incomodando muito o seu bem-estar durante o período pré-menstrual, procure ajuda profissional para o diagnóstico e vias seguras de resolução.

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(1) Ambas as estimativas são uma média coletada de vários artigos científicos sobre o assunto. Acima de 80-90% das mulheres irão experimentar algum sintoma relacionado com o período pré-menstrual, mas apenas uma média máxima de 20% irá realmente ter uma TPM, sendo que alguns estudos elevam essa média máxima para 30%. É estimado também que mais de 80% das mulheres irão experimentar um ou mais episódios de TPM durante a vida, mas nem todas elas irão ter um quadro clínico da síndrome (ocorrência frequente e cíclica).

(2) Devido ao fato de já ser natural atribuir mudanças de humor e comportamento durante a puberdade, muitos pais ignoram que suas filhas pré-adolescentes ou adolescentes possam ter TPM. Mas isso é um erro grave, o qual pode comprometer o bem-estar e futuro das mais jovens. Sempre que notar mudanças incomuns na sua filha durante períodos próximos da menstruação, convide-a para conversar sobre o assunto e, se necessário, leve-a ao médico para um diagnóstico. Torna-se fundamental que os pais tenham uma discussão aberta sobre sexualidade com os filhos a partir de certa idade.

(3) Sempre existiu também um suspeita de relação entre TPM/TDPM e níveis de cortisol, mas recentes trabalhos de revisão (Ref.7) mostram que as evidências acumuladas são muito fracas.

(4) Alguns trabalhos também mostram uma relação entre TPM e maior risco no desenvolvimento de uma hipertensão, mas nada próximo de ser conclusivo (Ref.12).

Curiosidade 1: Um estudo indiano mostrou que não existe quase nenhuma diferença na gravidade e prevalência dos quadros de TPM entre mulheres casadas e solteiras, pelo menos no grupo de 400 mulheres analisadas na Índia (Ref.8)

Curiosidade 2: Existe uma hipótese científica, formulada em um trabalho recente (Ref.20), que tenta dar uma explicação evolucionária para a alta prevalência da TPM e TDPM entre as mulheres. Segundo ela, a mulher teria episódios de alta irritabilidade e outras mudanças de humor/comportamento para induzir a separação entre ela e o seu parceiro! Bem, já que essas duas síndromes só ocorrem em mulheres fora da menopausa e não grávidas, isso significa, como mencionado no artigo acima, que apenas uma mulher em seu período fértil pode tê-las. Se a mulher está tendo muitos episódios de TPM, significa que ela está tendo muitos ciclos de menstruação e, portanto, não está conseguindo engravidar, existindo uma grande possibilidade do seu parceiro sexual ser infértil. As constantes crises de TPM seriam um fator de alto incômodo para a mulher e faria com que ela fosse incentivada a procurar outros parceiros para ter relações sexuais! Considerando um meio selvagem (nossos antepassados das ´cavernas´) isso faria grande sentido, já que seria improdutivo a mulher ficar com um parceiro infértil.

Curiosidade 3: Não é apenas o ser humano que tem TPM! Outros primatas com ciclos menstruais, como os chimpanzés, também apresentam sintomas típicos desse transtorno.

Artigo relacionado: Exames de mamografia: mais mal do que bem?

ATUALIZAÇÃO (09/07/17): Um estudo publicado no Frontiers in Behavioral Neuroscience esta semana (Ref.30) não encontrou nenhuma relação significativa entre o ciclo menstrual na mulher e impactos em suas funções cognitivas, algo antes sempre associado, especialmente na TPM.

 O pressuposto sendo testado pelo estudo era de que certas tarefas cognitivas podiam ser melhoradas ou pioradas durante os ciclos menstruais. Por exemplo, que habilidades sexualmente dismórficas que favoreciam os homens (ex.: tarefas ligadas à visuoespacialidade) eram melhoradas durante as fases menstruais com baixa quantidade de estrógeno e/ou progesterona, enquanto habilidade que favorecem as mulheres (ex.: tarefas verbais) são melhoradas nas fases de alto estrógeno/progesterona.

Professor Brigitte Leeners e seu time de pesquisadores examinaram três aspectos de cognição através de dois ciclos menstruais, e encontraram que os níveis de estrógenos, progesterona e testosterona no organismo das mulheres não tinham impacto na memória funcional visuoespacial, tendências cognitivas ou habilidade em prestar atenção à duas coisas ao mesmo tempo. Enquanto uma associação surgiu em um dos ciclos de algumas mulheres, no segundo ciclo nada era encontrado.

É importante desmistificar isso porque muitas mulheres reclamam sofrer certas baixas cognitivas no cérebro , ou ficam preocupadas em tê-las durante os ciclos menstruais, mas sendo possível que isso não passe de um mito. A TPM mesmo, como explorado no artigo acima, atinge apenas a minoria das mulheres com reais sintomas. Inclusive um deles era um suposto efeito temporário nos processos de memória em geral, algo que pode não ter base científica de comprovação.

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REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279045/
  2. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378512215300451
  3. http://bmjopen.bmj.com/content/6/3/e010244.short
  4. http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/jwh.2016.5937
  5. http://bmccomplementalternmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6882-14-11
  6. http://aje.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/06/aje.kww040.short
  7. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0306453015300329
  8. http://indianjournalofphysicaltherapy.in/ojs/index.php/IJPT/article/view/86
  9. https://aje.oxfordjournals.org/content/177/10/1118.full
  10. http://bmcwomenshealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6874-14-56
  11. http://www.cochrane.org/CD001396/MENSTR_selective-serotonin-reuptake-inhibitors-ssris-for-premenstrual-syndrome
  12. http://aje.oxfordjournals.org/content/182/12/1000.short 
  13. http://europepmc.org/abstract/med/12725453
  14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23744611
  15. http://www.degruyter.com/view/j/jbcpp.2014.25.issue-4/jbcpp-2013-0072/jbcpp-2013-0072.xml
  16. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/07399332.2014.954701
  17. http://link.springer.com/article/10.1007/s40272-013-0018-4
  18. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001505.htm
  19. http://www.womenshealth.gov/publications/our-publications/fact-sheet/premenstrual-syndrome.html 
  20. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eva.12190/full
  21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22010771
  22. http://www.nhs.uk/conditions/premenstrual-syndrome/Pages/Introduction.aspx 
  23. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1083318814002605
  24. http://www.jpsr.pharmainfo.in/Documents/Volumes/vol4Issue01/jpsr%2004120109.pdf
  25. http://journals.lww.com/practicalpsychiatry/Abstract/2015/09000/A_Comprehensive_Review_of_Treatment_Options_for.3.aspx
  26. http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5816&fase=imprime
  27. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0148653 
  28. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.12041/full
  29. https://humrep.oxfordjournals.org/content/29/9/1987.full
  30. http://dx.doi.org/10.3389/fnbeh.2017.00120