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Qual é a polêmica em torno da mamografia?

  
ATENÇÃO! O texto a seguir possui apenas o propósito de informar sobre a questão de debate por trás do exame da mamografia. Ele, de forma alguma, deve ser usado como base única de opinião a respeito das decisões tomadas para a sua saúde.

          A mamografia é um exame que utiliza radiação de raio X para detectar quaisquer possíveis tumores no tecido mamário da mulher. Identificando o câncer de mama mais cedo, as chances de sucesso no tratamento aumentam bastante. Ela é indicada a partir dos 40 anos de idade, e, para as mulheres com mães diagnosticadas com o câncer de mama, aos 30 anos (Importante! Essa recomendação não é mais a ideal. Verifique a atualização no final do artigo.). Em ambos os casos, é recomendado que seja feito o exame de forma anual. Não se indica a mamografia para mulheres mais jovens do que 25 anos, pois os seios ainda são muito sensíveis a danos causados pela radiação de raio X, além dos casos de câncer mamário nessa faixa de idade serem muito raros. Mas existe um problema apontado pela maioria dos especialistas da área da oncologia: a mamografia não é o que chamaríamos de modelo de eficiência. Fazer o exame pode te salvar de um futuro câncer nas mamas, mas também pode levar a outros graves danos, emocionais e físicos, de forma desnecessária.

Exame de mamografia

            Não é segredo que essa técnica sempre foi indicada por campanhas de luta contra o câncer de mama e entidades de saúde, principalmente quando quase 1,7 milhões de casos dessa doença são diagnosticados todos os anos, contabilizando também mais de 522 mil mortes anuais ( dados de 2012). Nos EUA, é a segunda maior causa de câncer entre as mulheres.  Porém, é muito estranho que o fato da mamografia não ser um exame confiável não ser algo difundido para a população. Fiquei espantado quando uma matéria da renomeada Scientific American estava alertando sobre os riscos da técnica (Ref.3), algo que já vem sido reportado veementemente desde 2011, por diversos veículos sérios de cunho científico. Pesquisei mais a fundo e descobri uma enorme discussão de controvérsias ao redor da mamografia. E, não, não é por causa do raio X emitido pelo equipamento.

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           Apesar de vários estudos de revisão sistemática da literatura científica mostrarem que a mamografia diminui as taxas de mortalidade devido ao câncer de mama dentro da população feminina, isso vai depender muito de diversas variáveis, como a idade, predisposição à doença, tipo de tecido mamário, entre outros. E isso sem contar que outras revisões sistemáticas e estudos encontram valores baixos de benefício, sendo os mesmos apenas significativos em mulheres acima dos 50 anos. Um dos grandes problemas da mamografia tradicional são os falsos-positivos/negativos dados pela análise das leituras. O escaneamento feito com a ajuda dos raio X, de forma analógica ou digital, detecta, como eu disse no início do texto, quaisquer possibilidades de tumores. Sendo assim, muitas mulheres são diagnosticadas com câncer de forma superestimada, porque muitas das células de tumores em processo de crescimento acabam não se transformando em um tumor maligno, permanecendo na forma benigna. Além disso, muitas que possuem verdadeiros tumores malignos em potencial, detectados pelo aparelho, teriam estes se desenvolvendo tão lentamente que não trariam problema algum no futuro. Sim, mas qual o problema disso?

          O problema é que a maioria delas, quando diagnosticadas, são submetidas a tratamentos de quimioterapia, cirurgia e radiação para a retirada do suposto tumor danoso. Esses tratamentos, como todos sabem, são muito prejudiciais ao corpo, só sendo recomendados quando existe um mal maior, como um câncer em desenvolvimento. Ou seja, muitas mulheres acabam recebendo o perigoso tratamento de forma desnecessária. Os danos não são grandes se a saúde da paciente estiver em perfeitas condições, mas qualquer problema de saúde acometendo ela pode significar graves complicações futuras, especialmente se houver predisposição a outros tipos de câncer, como o de pulmão ( a radioterapia e quimioterapia podem desencadear o começo de um). Caso foi apenas um falso-positivo, você sofrerá possíveis danos dos tratamentos posteriores, além de correr o risco de perder um ou ambos os seios. Somando-se a isso, teríamos o abalo emocional causado por supostas descobertas de tumores nas mamas da paciente, os quais poderiam deixar a mulher bastante aflita durante o tratamento, sem saber se será salva ou não, e, mesmo se tratadas com sucesso, poderiam também deixar a mulher preocupada pelo resto da vida com possíveis reincidências . E tudo isso sob a possibilidade do tumor identificado não ser nada mais do que um falso reporte.

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            No geral,segundo o NCI (Instituto Nacional de Câncer dos EUA) (Ref.8), os benefícios da mamografia precisam ser muito bem balanceados com os seguintes riscos:

1. Resultados falso-positivos: ocorrem quando um mamograma é diagnosticado como anormal mas nenhum câncer está, de fato, presente. Todos esses mamogramas deveriam ser seguidos por testes adicionais, como diagnostic mamograms ( mamogramas obtidos com mamografias mais detalhadas), ultrassom e/ou biopsia. Esses falsos positivos surgem com mais frequência em mulheres jovens, mulheres com biopsias mamárias prévias, mulheres com histórico familiar de câncer de mama e mulheres que estão tomando estrógenos ( como nos tratamentos hormonais na menopausa). Além dos falsos positivos trazerem grande angústia para as mulheres, os testes adicionais podem ser bastante custosos e trazerem desconforto físico.

2. Diagnósticos e tratamentos superestimados: as mamografias podem encontrar cânceres e casos de ductal carcinoma in situ ( DCIS, um tumor não invasivo odne células anormais que possuem potencial de se tornarem um câncer passam a se acumular nos dutos mamários), permitindo que um tratamento preventivo possa ser acionado o mais cedo possível. Só que esses achados podem representar tumores e DCIS que nunca apresentariam sintoma algum ou ameaçar a vida da mulher. Com isso, a paciente passaria sem necessidade pela quimioterapia e outros procedimentos de tratamento para o câncer que carregam fortes efeitos colaterais. Bem, e como os médicos frequentemente não conseguem diferenciar tumores e DCIS perigosos daqueles inofensivos, todos acabam sendo tratados.

3. Resultados falso-negativos: eles ocorrem quando o mamograma parece totalmente normal, mesmo quando a mulher analisada está com câncer de mama. Além disso, cada mamografia perde cerca de 20% dos tumores malignos presentes na época do exame. Uma das causas para esses falsos-negativos é a alta densidade nas mamas de certas mulheres. Tecidos mamários de alta densidade ( tecido fibrogladular) possuem densidade similar àquela dos tumores, algo que faz ficar difícil diferencia-los e permitindo que tumores passem despercebidos. Tecidos mamários em mulheres mais jovens tendem a ser mais densos, já que o avanço da idade faz as mamas ficaram com mais gordura ( tecido pouco denso).

            Além desses problemas, existe a questão da idade ideal para os exames. Alguns estudos e agências de saúde recomendam o uso da mamografia a partir dos 40 anos. Já outros afirmam que os benefícios só compensam os riscos a partir dos 50 anos. No outro extremo, a partir dos 74 anos, muitas recomendações de saúde dizem que as mamografias não precisam mais ser realizadas, porque considerando a expectativa de vida média das pessoas, o diagnóstico de um tumor pode não fazer diferença devido ao tempo de vida restante para a mulher, onde muitos cânceres só começariam a trazer danos já no limiar da longevidade. Além disso, passar os últimos anos de vida angustiada com o diagnóstico de um câncer que pode ou não pode ser real não compensaria. Isso sem contar os danos causados por uma quimioterapia/radioterapia desnecessário em uma idade tão avançada. Apesar disso, muitos outros especialistas continuam recomendando a mamografia para idades acima de 70 anos.

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            Diversos estudos vêm ao longo dos anos debatendo sobre essas questões, e um alarmante do ano passado, publicado na revista científica British Medical Journal, reuniu dados de uma grande pesquisa canadense sobre câncer de mama, a qual durou 25 anos para ser finalizada (Ref.5). Em 1980, 89 835 mulheres do país, entre idades variando de 40 a 59 anos, foram divididas em dois grupos. Um recebeu, anualmente, exame de mamografia por 5 anos seguidos, e o outro não. Depois de 25 anos, o índice de mortalidade devido ao câncer de mama entre as que receberão o exame e as que não receberão eram, praticamente, idênticos. Ou seja, o exame não mostrou nem mesmo uma mínima eficiência nesse estudo. Já outro trabalho de análise científica sobre o assunto, publicado em 2013 (Ref.7), mostra que os dados de vários estudos que procuram identificar os benefícios da mamografia são tendenciosos e cheios de erros. Portanto, o balanço de riscos e benefícios deveria ser muito bem analisado entre o médico e o paciente antes de usar o exame, especialmente antes dos 50 anos.

Os exames de mamografia são difíceis de serem elucidados com confiança; diversos fatores influenciam, como a densidade das mamas da paciente e característica das células candidatas a tumores

              Bem, mas isso só são dados estatísticos. Os rastreamentos da mamografia, ocultando, errando ou acertando, irão detectar possíveis casos de tumores. Como os médicos, através dessa técnica, não conseguem diferir se as células tumorais detectadas se desenvolverão de forma perigosa ou não, todas as pacientes receberão a recomendação do tratamento de câncer. O exame da mamografia não é como um teste de Aids ou diagnóstico de câncer de pulmão, onde o resultado de ambos é bastante confiável. A mamografia acaba sendo uma grande especulação em grande parte dos casos e é importante manter a mulher ciente disso. Como já dito, precisamos levar em conta o sofrimento causado pela notícia de um câncer, e o desgaste emocional acarretado pelo tratamento, além da mulher passar o resto da vida preocupada com a possibilidade do suposto câncer voltar novamente, independente dos seios terem sido removidos ou não.     
 
         Se a mamografia fosse um medicamento, ele não teria sido aprovado pelas Agências de Saúde do mundo por ser muito ineficiente. Mas como só possuímos essa arma, até o momento, para diagnosticar o câncer de mama precocemente, as Agências ainda continuam recomendando o seu uso como exame de rotina. Se for usá-lo, consulte a opinião de mais de um médico sobre os resultados e veja se os riscos de um tratamento danoso valem a pena, considerando seu estado de saúde e as características do tumor descoberto. E, é claro, caso você já tenha um tumor maligno instalado,  minimamente avançado, a mamografia é 100% confiável.

À esquerda, um seio normal; à direita, um seio com câncer; nesse caso, a mamografia é muito segura no diagnóstico

FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DE MAMA: Os dois mais importantes fatores de risco são a idade e o histórico familiar. No primeiro, quanto maior a idade, maiores as chances de desenvolver um câncer de mama, sendo que esse risco aumenta rapidamente. No segundo, caso um parente próximo tenha tido câncer de mama, especialmente se foi antes dos 50 anos de idade e em parentes de primeiro grau. Entre outros fatores de risco que podem ser citados podemos incluir uma menarca precoce, uma menopausa tardia, primeira gravidez após os 30 anos e nunca ter tido um filho (biológico).

MAMOGRAFIAS DIGITAIS, ANALÓGICAS E 3D: O consenso dos estudos disponibilizados até o momento não encontra benefícios adicionais entre esses três tipos de mamografia. Na mamografia analógica, os raios X atravessam as mamas e atingem um filme fotográfico, formando a imagem final ali. Na versão digital, os raios X atravessam as mamas e atingem um painel eletrônico, com a imagem sendo formada como um arquivo digital, o qual pode ser passado para o computador e analisado de várias formas, inclusive com opções de zoom. Na mamografia 3D, um modelo tridimensional do tecido mamário da mulher analisada é formada por vários disparos de raios X em diversos ângulos em torno das mamas. No geral, as três técnicas possuem a mesma eficiência para os diagnósticos, pelo menos com as evidências atuais. Avanços nas versões digitais e 3D podem gerar resultados mais confiáveis no futuro. De qualquer forma, profissionais de saúde costumam recomendar a mamografia digital para as mulheres com mamas mais densas, mesmo sem evidências científicas consensuais que suporte essa escolha em detrimento das outras.

NOTA IMPORTANTE: O autoexame das mamas, apesar de muito difundido e popular, não deve ser tomado como forma isolada de detecção precoce do câncer de mama. Nesse caso, a prática manual de exame deve ser feita por profissionais de saúde treinados, e a qual precisará, ou não, de uma mamografia complementar. Você pode fazer o autoexame como forma de vigilância extra, mas não confie nele como um bom método para afirmar a existência ou não de um tumor maligno ou potencialmente perigoso. Isso inclusive está nas recomendações do INCA (nosso Instituto Nacional do Câncer).

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ATUALIZAÇÃO (12/01/2016): Uma nova resolução médica saiu esta segunda nos EUA, sobre a questão da mamografia. Essa resolução recomenda que os exames de mamografia sejam feitos apenas a partir dos 50 anos. A partir dessa idade, o exame deve ser feito a cada 2 anos, até os 74 anos. Em certas situações específicas, a mulher pode até começá-los a fazê-los a partir dos 40 anos, mas abaixo disso, os riscos não valem a pena. Acima de 75 anos não existe evidências de benefícios. Todas essas novas recomendações valem para as mulheres assintomáticas que não apresentam elevados fatores de riscos para o câncer de mama, como a presença de certos genes mutantes (BRCA1 e BRCA2, por exemplo), prévia exposição radioativa no peito quando mais jovem e caso anterior de câncer de mama.

Publicação da resolução: http://www.npr.org/sections/health-shots/2016/01/11/462693737/federal-panel-finalizes-mammogram-advice-that-stirred-controversy
Documento final: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/breast-cancer-screening1?ds=1&s=breast%20cancer

ATUALIZAÇÃO (21/02/16): Um estudo de revisão sistemática e meta-análise publicado este mês na Annals of Internal Medicine divulgou resultados que corroboram com as recomendações estabelecidas pela resolução final lançada mês passado. (Ref.19)


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
  1. http://www.bbc.co.uk/guides/zcq7xnb
  2. http://www.motherjones.com/politics/2015/10/faulty-research-behind-mammograms-breast-cancer
  3. http://blogs.scientificamerican.com/cross-check/do-mammograms-kill-more-women-than-they-save/
  4. http://www.theguardian.com/lifeandstyle/2014/feb/16/should-i-have-a-mammogram
  5. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366
  6. http://www.npr.org/sections/health-shots/2016/01/11/462693737/federal-panel-finalizes-mammogram-advice-that-stirred-controversy 
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4192714/
  8. http://www.cancer.gov/types/breast/mammograms-fact-sheet
  9. http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=mammo
  10. http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/mammogram/basics/risks/prc-20012723
  11. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/abstract
  12. http://nordic.cochrane.org/mammography-screening-leaflet
  13. http://www.nytimes.com/2014/02/12/health/study-adds-new-doubts-about-value-of-mammograms.html?_r=0
  14. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1853165
  15. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1206809
  16. https://systematicreviewsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13643-016-0345-y
  17. http://jrs.sagepub.com/content/early/2015/06/01/0141076815593403.abstract 
  18. http://annals.org/aim/article/2480754/harms-breast-cancer-screening-systematic-review-update-2009-u-s
  19. http://annals.org/aim/article/2480753/effectiveness-breast-cancer-screening-systematic-review-meta-analysis-update-2009